«Адвокат» пациента государству не нужен
Экспертное мнение президента Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максима Стародубцева

В конце 2011 года Федеральный фонд ОМС разработал методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций. По словам эксперта «НЭП», сама идея, обусловленная необходимостью предоставить гражданам максимально полную и доступную информацию относительно работы страховых компаний, была хороша. Но методика расчета показателей составлена так, что страховщику проще работать с населением формально, раздувая количественные показатели по штату работников и рекламным расходам. Максим Стародубцев уверен, что «рейтинг» решает задачи обратные декларируемым, и не нацелен ни на защиту интересов пациента, ни на повышение эффективности контроля качества медицинской помощи.

На основании собственного опыта анализа эффективности медицинских страховщиков в деле защиты прав застрахованных (комментарий к анализу эффективности медицинских страховщиков по контролю качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий), мы подготовили «Комментарии к Приказу ФФОМС №243 от 26.12.2011 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций». На их примере можно оценить: как логику и интересы авторов этих рейтингов, так и понять, какой, все-таки Федеральный фонд ОМС видит систему ОМС и роль в ней медицинских страховщиков. Справедливости ради замечу, что сама задумка была хороша – идея обусловлена необходимостью предоставить гражданам (потребителям бесплатных медицинских услуг по полисам ОМС) максимально полную и доступную информацию относительно работы страховых компаний – ведь новый закон «Об обязательном медицинском страховании...» разрешил гражданам раз в год выбирать «Адвоката пациента перед лицом медиков». Но у этой инициативы есть и экономическая подоплека – выбор пациента, не разбирающегося в отличиях между страховыми компаниями, на основании «рейтингов» означает переток клиентов на рынке ОМС. Поэтому критерии, используемые в рейтингах, должны быть, с одной стороны, значимыми для пациента, а, с другой – должны задавать ориентиры для работы страховщиков. Например, заставлять их активнее работать с населением, консультировать по телефону, очно и на сайте, принимать и разбирать жалобы по факту нарушенных прав, и защищать, защищать, защищать. Но нет. Методика расчета показателей составлена так, что страховщику проще работать с населением формально, раздувая количественные показатели по штату работников и рекламным расходам.

Итак, оценка деятельности страховых медицинских организаций (СМО) проводится фондом ОМС ежеквартально по определенным показателям, каждый из которых рассчитывается согласно утвержденной методике. Перечень показателей исчерпывается 14 пунктами, из них:

• 2 являются общими (численность застрахованных и количество пунктов выдачи полисов);
• 5 относятся к экспертной деятельности СМО;
• 4 посвящены информационной активности СМО;
• 2 касаются нарушений самой СМО (предъявленные штрафы к СМО и жалобы на СМО);
• и только 1 показатель отражает работу с претензиями и жалобами застрахованных, причем только в одном аспекте – результативность претензий и исков.

Таким образом, практически за рамками рейтинга остается одно из главных направлений деятельности СМО – работа с обращениями застрахованных.

Однако для них, тех, кто является центральным звеном системы ОМС, не столько важна экспертная работа СМО и наличие стендов в поликлиниках, сколько работа с обращениями граждан – «живое» и онлайн-консультирование, прием обращений (жалоб), оперативное урегулирование вопросов с медиками, претензионно-исковая работа, донесение информации до органов управления здравоохранением с целью изменения поднормативных актов (пересмотра квот, перечней лекарств и т.п.), а также принятие мер властного воздействия к больницам. Игнорирование (умышленное, нет ли – оставим за скобками) этой функции – основной дефект данного рейтинга.

Теперь вкратце остановимся на каждом критерии-показателе отдельно. Постараемся оценить полезность показателей для граждан-пациентов с точки зрения решения ими задачи выбора той страховой компании, которая способна максимально удовлетворить их интересы.

1. Численность застрахованных лиц.

Очевидно, что составители рейтинга отталкивались от постулата «чем крупнее страховщик – тем лучше». Хотя обоснованность такого утверждения сомнительна, ведь в противном случае логично страховые компании отменить вовсе и вместо них оставить один фонд ОМС. Мы считаем, что показывать численность застрахованных СМО интересно, но выставлять баллы за это страховщикам нельзя. Тем более, если вспомнить, что этот показатель, в сущности, не имеет особого отношения к привлекательности страховщиков среди пациентов, а обусловлен сугубо прошлыми победами на административных конкурсах.

2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов.

Сколько пунктов обслуживания населения содержит СМО в расчете на 100 тыс. клиентов – полезный показатель, отражает удобство обращения граждан для обмена полисов и оформления жалоб (претензий).

3. Обеспеченность специалистами – экспертами медицинской помощи.

Сам по себе показатель полезен, он напрямую демонстрирует способность СМО осуществлять контроль качества медицинской помощи. Только вот в расчет данного критерия включаются лишь те эксперты, что состоят в штате СМО. Мы считаем, что это неправильно. Дело в том, что особого значения для целей защиты прав застрахованных и проведения экспертизы разделение экспертов на штатных и внештатных не имеет. Очевидно, что ни одна СМО в отдельно взятом субъекте РФ не может располагать штатными экспертами по всем узким специальностям, да в этом и нет особой необходимости. Для экспертизы и разбора претензий вполне достаточно внештатных экспертов. Несомненно, данный показатель будет выше по СМО, работающим также по добровольному медицинскому страхованию, которое требует большего числа специалистов в организации лечебного процесса, оплачиваемого сверх государственных гарантий, в т. ч. в коммерческих клиниках.

4. Объем медико-экономических экспертиз.

Фонд, публикуя этот и последующие специфические показатели в составе рейтинга, не задумывался о том, что гражданам не знакомы термины и потому не ясен их смысл.

Согласно нормативным актам в системе ОМС, «медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации». Показатель важный, отражает активность СМО по контролю качества медицинской помощи, но не отражает результативность такой работы, т.к. не показывает объем (или стоимость) выявленных в ходе экспертизы нарушений. Теоретически, СМО может проверять хоть каждый второй случай лечения, но если в ходе таких экспертиз не выявляются дефекты лечения и врачам не указываются их ошибки, то смысла в этом нет.

5. Объем экспертиз качества медицинской помощи.

Согласно нормативным актам, «экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». Комментарии те же, что и по пункту 4.

6. Объем тематических экспертиз.

Тематические экспертизы проводятся «в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг)...». Комментарии те же, что и по пункту 4.

7. Нарушения в экспертной деятельности СМО.

Выявляются при проведении фондом повторной экспертизы качества лечения и в принципе способны служить для пациента ориентиром.

8. Объем штрафных санкций к СМО.

Ретивые юристы фонда, желающие еще больше прижать к ногтю страховщиков, желают придать этому показателю абсолютную значимость. И это крайне опасно. Данный критерий рассчитывается как доля выплаченных штрафов в объеме заработанных средств СМО. В какой-то мере он отражает дисциплинированность СМО, соблюдение правил ОМС и выполнение нормативов. Но с другой стороны, является субъективным показателем, т.к. зависит от того, насколько дотошно фонд проверял работу СМО и применял санкции. Например, одну СМО фонд проверил за 1 месяц работы, а другую – за 6 месяцев, при условии, что санкции применяются за период, в котором выявлены нарушения, то при прочих равных показателях работы, штрафы по этим СМО будут в разы отличаться.

9. Деятельность СМО по информированию застрахованных лиц.

Показатель рассчитывается как «объем средств расходов на ведение дела, направленный на повышение информационной открытости». Между тем не ясно, какие расходы СМО должна относить к расходам на информирование застрахованных лиц о системе ОМС и своей деятельности. На наш взгляд, это сугубо формальный подход, позволяющий произвольную интерпретацию, например расходы на обычную, и не факт, что добросовестную, рекламу. Возможно, «имиджевую», рассчитанную на потребителей услуг ДМС, а то и всего страхового холдинга. Да и вообще, по-моему, измерять эффективность рекламы в потраченных на нее деньгах более свойственно бюджетным учреждениям, порою мыслящим иными категориями, где объем средств, передаваемых подрядчику прямо пропорционален «откату».

10. Проведение социологических опросов.

Непонятно, как гражданин должен относиться к данному показателю. По замыслу авторов рейтинга, большее число опрошенных пациентов должно свидетельствовать о большей заботе СМО о качестве медицинской помощи. На наш взгляд, это не всегда так в силу того, что главное в этом вопросе – как именно СМО использует результаты проведенных опросов. Но эти данные уже совсем не поддаются расчету.

11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО.

Показатель суммирует обоснованные жалобы, поступившие в фонд и в саму СМО. Между тем большинство СМО не фиксируют жалобы на действия своих сотрудников.

12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО.

Считаем, что это самый значимый показатель в рейтинге, т.к. он служит реальным индикатором готовности СМО защищать права застрахованного и пациента.

Вместе с тем эффективность досудебной и судебной деятельности СМО не определяется формальной долей удовлетворенных претензий. Более того, доля удовлетворенных исков не дает полной картины судебной активности СМО. В большей степени такими показателями являются: как количество удовлетворенных, так и поданных исков. Причем в расчете на 100 000 застрахованных.

Для наглядности приведем пример.

Страховщики X и Y при одинаковом числе клиентов имеют разные абсолютные значения по жалобам, включая составленные по ним иски и претензии к больницам. Страховщик X за год принял 10 жалоб, по всем жалобам претензии были удовлетворены. Страховщик Y принял 100 жалоб, из них 10 – на этику и деонтологию врачебных работников (претензии нематериального характера, удовлетворить которые в прямом смысле не представляется возможным). Из 85 претензий и 5 исков Страховщика Y удовлетворены только 80 и 4 соответственно, причем не по вине страховщика (например, больница отказалась возмещать расходы застрахованного в досудебном порядке, а от иска застрахованный отказался).

Согласно утвержденной методике расчета показателей оценки, Страховщик X получит рейтинг выше, чем Страховщик Y, при этом очевидно, что последний работает с населением намного активнее, и в отличие от первого отстаивает права застрахованных в судебном порядке.

Аналогичный подход справедлив и в части судебной активности – либо мы будем приветствовать избирательность юридического отдела страховщика, берущегося исключительно за выигрышные дела, или ценить подход, где учитываются пожелания клиента (застрахованного) разобраться в его конфликте по качеству медпомощи досконально, не взирая на сомнения в перспективе дела.

Несомненно, для граждан, выбирающих страховую компанию по ОМС, принципиально важно не столько наличие в страховой компании подразделения по защите прав застрахованных, сколько готовность страховщика принимать жалобы на качество и доступность медпомощи. Не секрет, что многие СМО различными способами отказывают застрахованным в приеме обращений, перспектива разбирательства по которым не очевидна, чтобы не портить статистику обращений.

Также целесообразно учитывать не количество поданных по обращениям претензий, а количество удовлетворенных обращений, т. к. не по всем обращениям СМО направляет претензии (часть оперативно урегулируется по телефону), и не по всем претензиям следует удовлетворение по причинам, не зависящим от СМО (отказ пациента от иска, отказ пациента от удовлетворения претензии, жалобы из категории «этика и деонтология» и пр.).

13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц.

Данный показатель рассчитывается как «количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц...». Между тем не ясно, каких специалистов СМО должна относить к участвующим в деятельности по защите прав застрахованных. В лояльной пациенту компании такими могут быть работники на пунктах выдачи полисов, а в той, что зарабатывает на ДМС, и «профильный» специалист становится заинтересован не столько в обеспечении доступности бесплатной медицинской помощи, сколько в перенаправлении потенциального клиента в свой коммерческий отдел.

Не секрет и то, что размещенная в доступной форме информация, а также продуктивно работающий сервис «вопрос-ответ» на сайте СМО способны заменить нескольких консультантов в офисе.

Кроме того, доступность получения информации определяется не столько количеством специалистов СМО, сколько их квалификацией и готовностью консультировать застрахованных. В таких условиях наиболее информативными с точки зрения интересов населения считаем показатели по приему и разбору обращений граждан.

14. Информационная активность СМО в медицинских организациях.

Показатель отражает количество больниц, в которых страховщиком размещены информационные стенды, в общем числе больниц, с которыми работает СМО. На наш взгляд, не самый полезный показатель. Ведь на стенде можно написать название СМО и ее адрес, разместить лицензию и пожелать гражданам здоровья, например. А можно выдать полную выкладку по правам пациентов, порядок оказания бесплатной медицинской помощи и список лекарств для бесплатного применения, скажем, в стационаре, что, несомненно, будет пациенту в разы полезнее. Кстати, в последнем случае больница менее охотно примет такой стенд к размещению или повесит его в местах, не столь доступных глазу пациентов.

Поэтому, при вполне благих намерениях, у фонда получился весьма сомнительный продукт, где интересы гражданина оказались на задворках иной политики, поощряющей, скорее, формальную отчетность и уменьшение числа медицинских страховщиков. В итоге «рейтинг» решает цели обратные декларируемым, и не нацелен ни на защиту интересов пациента, ни на повышение эффективности контроля качества медицинской помощи.