В конце 2011 года Федеральный фонд ОМС разработал методику расчета показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций. По словам эксперта «НЭП», сама идея, обусловленная необходимостью предоставить гражданам максимально полную и доступную информацию относительно работы страховых компаний, была хороша. Но методика расчета показателей составлена так, что страховщику проще работать с населением формально, раздувая количественные показатели по штату работников и рекламным расходам. Максим Стародубцев уверен, что «рейтинг» решает задачи обратные декларируемым, и не нацелен ни на защиту интересов пациента, ни на повышение эффективности контроля качества медицинской помощи.
На основании собственного опыта анализа эффективности медицинских страховщиков в деле защиты прав застрахованных (комментарий к анализу эффективности медицинских страховщиков по контролю качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий), мы подготовили «Комментарии к Приказу ФФОМС №243 от 26.12.2011 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций». На их примере можно оценить: как логику и интересы авторов этих рейтингов, так и понять, какой, все-таки Федеральный фонд ОМС видит систему ОМС и роль в ней медицинских страховщиков. Справедливости ради замечу, что сама задумка была хороша – идея обусловлена необходимостью предоставить гражданам (потребителям бесплатных медицинских услуг по полисам ОМС) максимально полную и доступную информацию относительно работы страховых компаний – ведь новый закон «Об обязательном медицинском страховании...» разрешил гражданам раз в год выбирать «Адвоката пациента перед лицом медиков». Но у этой инициативы есть и экономическая подоплека – выбор пациента, не разбирающегося в отличиях между страховыми компаниями, на основании «рейтингов» означает переток клиентов на рынке ОМС. Поэтому критерии, используемые в рейтингах, должны быть, с одной стороны, значимыми для пациента, а, с другой – должны задавать ориентиры для работы страховщиков. Например, заставлять их активнее работать с населением, консультировать по телефону, очно и на сайте, принимать и разбирать жалобы по факту нарушенных прав, и защищать, защищать, защищать. Но нет. Методика расчета показателей составлена так, что страховщику проще работать с населением формально, раздувая количественные показатели по штату работников и рекламным расходам.
Итак, оценка деятельности страховых медицинских организаций (СМО) проводится фондом ОМС ежеквартально по определенным показателям, каждый из которых рассчитывается согласно утвержденной методике. Перечень показателей исчерпывается 14 пунктами, из них:
Таким образом, практически за рамками рейтинга остается одно из главных направлений деятельности СМО – работа с обращениями застрахованных.
Однако для них, тех, кто является центральным звеном системы ОМС, не столько важна экспертная работа СМО и наличие стендов в поликлиниках, сколько работа с обращениями граждан – «живое» и онлайн-консультирование, прием обращений (жалоб), оперативное урегулирование вопросов с медиками, претензионно-исковая работа, донесение информации до органов управления здравоохранением с целью изменения поднормативных актов (пересмотра квот, перечней лекарств и т.п.), а также принятие мер властного воздействия к больницам. Игнорирование (умышленное, нет ли – оставим за скобками) этой функции – основной дефект данного рейтинга.
Теперь вкратце остановимся на каждом критерии-показателе отдельно. Постараемся оценить полезность показателей для граждан-пациентов с точки зрения решения ими задачи выбора той страховой компании, которая способна максимально удовлетворить их интересы.
Очевидно, что составители рейтинга отталкивались от постулата «чем крупнее страховщик – тем лучше». Хотя обоснованность такого утверждения сомнительна, ведь в противном случае логично страховые компании отменить вовсе и вместо них оставить один фонд ОМС. Мы считаем, что показывать численность застрахованных СМО интересно, но выставлять баллы за это страховщикам нельзя. Тем более, если вспомнить, что этот показатель, в сущности, не имеет особого отношения к привлекательности страховщиков среди пациентов, а обусловлен сугубо прошлыми победами на административных конкурсах.
Сколько пунктов обслуживания населения содержит СМО в расчете на 100 тыс. клиентов – полезный показатель, отражает удобство обращения граждан для обмена полисов и оформления жалоб (претензий).
Сам по себе показатель полезен, он напрямую демонстрирует способность СМО осуществлять контроль качества медицинской помощи. Только вот в расчет данного критерия включаются лишь те эксперты, что состоят в штате СМО. Мы считаем, что это неправильно. Дело в том, что особого значения для целей защиты прав застрахованных и проведения экспертизы разделение экспертов на штатных и внештатных не имеет. Очевидно, что ни одна СМО в отдельно взятом субъекте РФ не может располагать штатными экспертами по всем узким специальностям, да в этом и нет особой необходимости. Для экспертизы и разбора претензий вполне достаточно внештатных экспертов. Несомненно, данный показатель будет выше по СМО, работающим также по добровольному медицинскому страхованию, которое требует большего числа специалистов в организации лечебного процесса, оплачиваемого сверх государственных гарантий, в т. ч. в коммерческих клиниках.
Фонд, публикуя этот и последующие специфические показатели в составе рейтинга, не задумывался о том, что гражданам не знакомы термины и потому не ясен их смысл.
Согласно нормативным актам в системе ОМС, «медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации». Показатель важный, отражает активность СМО по контролю качества медицинской помощи, но не отражает результативность такой работы, т.к. не показывает объем (или стоимость) выявленных в ходе экспертизы нарушений. Теоретически, СМО может проверять хоть каждый второй случай лечения, но если в ходе таких экспертиз не выявляются дефекты лечения и врачам не указываются их ошибки, то смысла в этом нет.
Согласно нормативным актам, «экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». Комментарии те же, что и по пункту 4.
Тематические экспертизы проводятся «в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг)...». Комментарии те же, что и по пункту 4.
Выявляются при проведении фондом повторной экспертизы качества лечения и в принципе способны служить для пациента ориентиром.
Ретивые юристы фонда, желающие еще больше прижать к ногтю страховщиков, желают придать этому показателю абсолютную значимость. И это крайне опасно. Данный критерий рассчитывается как доля выплаченных штрафов в объеме заработанных средств СМО. В какой-то мере он отражает дисциплинированность СМО, соблюдение правил ОМС и выполнение нормативов. Но с другой стороны, является субъективным показателем, т.к. зависит от того, насколько дотошно фонд проверял работу СМО и применял санкции. Например, одну СМО фонд проверил за 1 месяц работы, а другую – за 6 месяцев, при условии, что санкции применяются за период, в котором выявлены нарушения, то при прочих равных показателях работы, штрафы по этим СМО будут в разы отличаться.
Показатель рассчитывается как «объем средств расходов на ведение дела, направленный на повышение информационной открытости». Между тем не ясно, какие расходы СМО должна относить к расходам на информирование застрахованных лиц о системе ОМС и своей деятельности. На наш взгляд, это сугубо формальный подход, позволяющий произвольную интерпретацию, например расходы на обычную, и не факт, что добросовестную, рекламу. Возможно, «имиджевую», рассчитанную на потребителей услуг ДМС, а то и всего страхового холдинга. Да и вообще, по-моему, измерять эффективность рекламы в потраченных на нее деньгах более свойственно бюджетным учреждениям, порою мыслящим иными категориями, где объем средств, передаваемых подрядчику прямо пропорционален «откату».
Непонятно, как гражданин должен относиться к данному показателю. По замыслу авторов рейтинга, большее число опрошенных пациентов должно свидетельствовать о большей заботе СМО о качестве медицинской помощи. На наш взгляд, это не всегда так в силу того, что главное в этом вопросе – как именно СМО использует результаты проведенных опросов. Но эти данные уже совсем не поддаются расчету.
Показатель суммирует обоснованные жалобы, поступившие в фонд и в саму СМО. Между тем большинство СМО не фиксируют жалобы на действия своих сотрудников.
Считаем, что это самый значимый показатель в рейтинге, т.к. он служит реальным индикатором готовности СМО защищать права застрахованного и пациента.
Вместе с тем эффективность досудебной и судебной деятельности СМО не определяется формальной долей удовлетворенных претензий. Более того, доля удовлетворенных исков не дает полной картины судебной активности СМО. В большей степени такими показателями являются: как количество удовлетворенных, так и поданных исков. Причем в расчете на 100 000 застрахованных.
Для наглядности приведем пример.
Страховщики X и Y при одинаковом числе клиентов имеют разные абсолютные значения по жалобам, включая составленные по ним иски и претензии к больницам. Страховщик X за год принял 10 жалоб, по всем жалобам претензии были удовлетворены. Страховщик Y принял 100 жалоб, из них 10 – на этику и деонтологию врачебных работников (претензии нематериального характера, удовлетворить которые в прямом смысле не представляется возможным). Из 85 претензий и 5 исков Страховщика Y удовлетворены только 80 и 4 соответственно, причем не по вине страховщика (например, больница отказалась возмещать расходы застрахованного в досудебном порядке, а от иска застрахованный отказался).
Согласно утвержденной методике расчета показателей оценки, Страховщик X получит рейтинг выше, чем Страховщик Y, при этом очевидно, что последний работает с населением намного активнее, и в отличие от первого отстаивает права застрахованных в судебном порядке.
Аналогичный подход справедлив и в части судебной активности – либо мы будем приветствовать избирательность юридического отдела страховщика, берущегося исключительно за выигрышные дела, или ценить подход, где учитываются пожелания клиента (застрахованного) разобраться в его конфликте по качеству медпомощи досконально, не взирая на сомнения в перспективе дела.
Несомненно, для граждан, выбирающих страховую компанию по ОМС, принципиально важно не столько наличие в страховой компании подразделения по защите прав застрахованных, сколько готовность страховщика принимать жалобы на качество и доступность медпомощи. Не секрет, что многие СМО различными способами отказывают застрахованным в приеме обращений, перспектива разбирательства по которым не очевидна, чтобы не портить статистику обращений.
Также целесообразно учитывать не количество поданных по обращениям претензий, а количество удовлетворенных обращений, т. к. не по всем обращениям СМО направляет претензии (часть оперативно урегулируется по телефону), и не по всем претензиям следует удовлетворение по причинам, не зависящим от СМО (отказ пациента от иска, отказ пациента от удовлетворения претензии, жалобы из категории «этика и деонтология» и пр.).
Данный показатель рассчитывается как «количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц...». Между тем не ясно, каких специалистов СМО должна относить к участвующим в деятельности по защите прав застрахованных. В лояльной пациенту компании такими могут быть работники на пунктах выдачи полисов, а в той, что зарабатывает на ДМС, и «профильный» специалист становится заинтересован не столько в обеспечении доступности бесплатной медицинской помощи, сколько в перенаправлении потенциального клиента в свой коммерческий отдел.
Не секрет и то, что размещенная в доступной форме информация, а также продуктивно работающий сервис «вопрос-ответ» на сайте СМО способны заменить нескольких консультантов в офисе.
Кроме того, доступность получения информации определяется не столько количеством специалистов СМО, сколько их квалификацией и готовностью консультировать застрахованных. В таких условиях наиболее информативными с точки зрения интересов населения считаем показатели по приему и разбору обращений граждан.
Показатель отражает количество больниц, в которых страховщиком размещены информационные стенды, в общем числе больниц, с которыми работает СМО. На наш взгляд, не самый полезный показатель. Ведь на стенде можно написать название СМО и ее адрес, разместить лицензию и пожелать гражданам здоровья, например. А можно выдать полную выкладку по правам пациентов, порядок оказания бесплатной медицинской помощи и список лекарств для бесплатного применения, скажем, в стационаре, что, несомненно, будет пациенту в разы полезнее. Кстати, в последнем случае больница менее охотно примет такой стенд к размещению или повесит его в местах, не столь доступных глазу пациентов.
Поэтому, при вполне благих намерениях, у фонда получился весьма сомнительный продукт, где интересы гражданина оказались на задворках иной политики, поощряющей, скорее, формальную отчетность и уменьшение числа медицинских страховщиков. В итоге «рейтинг» решает цели обратные декларируемым, и не нацелен ни на защиту интересов пациента, ни на повышение эффективности контроля качества медицинской помощи.
© 2018, НЭП 08
Группа влиятельных экспертов накануне заявила, что через пять лет Россию ожидает настоящий коммунальный коллапс. По их словам, положение в отрасли –…
Генеральный директор ОК «Русал» Олег Дерипаска накануне заявил о планах по приостановке производства на БАЗе и УАЗе на четыре года. «Из-за ухудшения макропоказателей…
В Екатеринбурге правоохранительные органы провели внеплановую проверку управляющей компании «Верх-Исетская». В итоге был выявлен крупный ущерб, нанесенный…
С 1 января 2015 года вступят в силу нормы закона «Об обязательном страховании пациентов». Между тем, новый проект этого закона служит очередным примером…
Минрегион РФ опубликовал проект поправок в Жилищный кодекс РФ о выселении граждан, имеющих задолженность по оплате коммунальных услуг, взносов на капремонт,…
Показатели банковской розницы, как составной части экономики, в 2013 году немного замедлятся, но россияне вновь начнут больше сберегать, а не тратить…
В России может разразиться неслыханный скандал. Речь идет о законопроекте «О внесении изменений в Бюджетный кодекс РФ и установлении требований к работникам…
В настоящий момент страховой рынок России по-прежнему сильно отстает в своем развитии от стран с развитой экономикой. Причин для этого имеется много.…
Начало 2013 года принесло России очередной ажиотаж в жилищной сфере. По значимости на первом плане в этом ряду оказалась приватизация жилья. Многие граждане…
Не позднее 1 февраля 2013 года в России должен был появиться первый специализированный арбитражный cуд по интеллектуальным правам. Однако к началу работы…
23:53 // Тунгусов: по итогам выборов «Яблоко» и «Зеленые» потеряли представительство в городах
22:02 // "Время политпрохвостов уходит"
Евгений Куйвашев обратился к избирателям
апрель 2018 | ||||||
п | в | с | ч | п | с | в |
1 | ||||||
2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
30 |